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类风湿患者补充维生素D，不只是补钙，更是控制病情的一环
类风湿关节炎患者一定要关注维生素D水平，这不仅关系到病情控制，还是患者最容易忽视的。缺乏维生素D不只是影响骨骼，还可能推高炎症水平、削弱治疗效果。今天就来理清其原因和补充方法。
类风湿患者是维生素D缺乏的高危人群
类风湿患者很容易出现维生素D缺乏，这是多种因素导致的。
疾病本身的影响——类风湿关节炎的慢性炎症状态会影响维生素D的代谢，使其活性形式（1,25-二羟维生素D）生成减少。同时，炎症因子（如TNF-α、IL-6）可直接抑制维生素D受体的表达。
活动减少与日照不足——类风湿患者常因关节疼痛、晨僵、疲劳，户外活动显著减少，导致日照不足，皮肤合成维生素D的能力下降，这在我国患者中非常普遍！
饮食摄入可能不足——类风湿关节炎常伴发食欲减退、味觉改变，或患者因担心“发物”而过多限制饮食，可能导致通过食物摄入的维生素D不足。
药物影响——若类风湿关节炎患者用药不当，比如长期错误地使用糖皮质激素，会直接干扰维生素D的代谢，加速其降解，并抑制其促进钙吸收的作用，直接促进骨质疏松进展！
以上四点，是患上类风湿关节炎后对维生素D的影响，实际上维生素D与类风湿关节炎的渊源还不止如此，维生素D缺乏还是类风湿关节炎发病的重要推手。
大量研究揭示了维生素D与类风湿关节炎的密切关系：
维生素D具有免疫调节功能，它可以影响多种免疫细胞，并可能抑制与类风湿关节炎发病密切相关的“Th17细胞”的过度激活。
在类风湿关节炎患者中，维生素D缺乏的比例非常高，一项研究显示，类风湿患者的平均维生素D水平（15.26ng/ml）显著低于健康对照组（25.8ng/ml）。
维生素D水平越低，类风湿关节炎的活动度可能越高。部分研究也发现，较低的维生素D水平与更严重的临床表现相关。
总之，维生素D缺乏可能是促进类风湿关节炎发病的因素之一，同时也是疾病本身带来的结果。对已经确诊的患者来说， 维持正常的维生素D水平是管理手段之一。
类风湿患者补充维生素D的4大益处！
▌调节免疫，帮助控制病情
活性维生素D具有免疫调节作用，可抑制过度活化的炎症反应，调节Th1/Th2细胞平衡，可能有助于减轻类风湿关节炎的自身免疫炎症。
▌预防和治疗糖皮质激素相关骨质疏松症
维生素D可促进肠道对钙的吸收，协同钙剂维持正常血钙水平，促进骨骼矿化，抑制甲状旁腺激素分泌，从而减少骨流失。指南明确指出，所有使用糖皮质激素疗程≥3个月的类风湿患者，均应每日补充钙和维生素D。
▌预防跌倒与骨折
类风湿患者因关节破坏、肌力下降、平衡能力差，本身跌倒风险就高。维生素D缺乏会进一步导致肌无力、肌痛和平衡能力下降。如果患者还合并骨质疏松症，一旦跌倒骨折风险倍增。补充维生素D，除了可以预防和改善骨质疏松，还能改善肌肉力量和协调性，减少跌倒风险。
▌心血管及其他潜在获益
类风湿关节炎是心血管疾病的独立危险因素，维生素D缺乏同样会增加心血管事件风险。维持维生素D充足，有助于改善类风湿患者的整体健康水平，并惠及心血管系统。
类风湿关节炎患者如何科学补充维生素D？
补充维生素D主要有三个渠道：
自然补充——很简单，晒太阳，这是最经济的方式，因为我们皮肤在接受阳光中紫外线照射后可自行合成维生素D。建议在阳光充足但不强烈的时间段，每天晒15~30分钟，每周2~3次即可。走出户外去，不要隔着玻璃！
食物补充——富含维生素D的食物包括：深海鱼类（三文鱼、金枪鱼）、动物肝脏（猪肝、牛肝）、蛋奶、菌菇等。
补充剂——如维生素D3补充剂，当晒太阳和食物摄入均不足时，就得考虑使用。
类风湿关节炎患者补充维生素D，可以分三步走：
▌第一步：评估
检查血清25-（OH）D水平，理想范围为75~100nmol/L。
做骨密度检查（DXA，腰椎+髋部）。
通过日常食谱评估钙摄入量。
这样做的目的，是明确维生素D缺乏程度、骨质疏松风险及钙摄入情况，以便于精准制定补充方案。
▌第二步：补充
如果维生素D缺乏，咱们就得根据患者个体情况制定补充方案。
使用激素的类风湿患者——常规补充普通维生素D 600~800IU/天，对已有骨质疏松或高风险者，可考虑活性维生素D或阿法骨化醇。
未使用激素的类风湿患者——建议先检查25-（OH）D水平，若缺乏（＜50nmol/L），则按照缺乏程度补充普通维生素D800~2000IU/天，若充足，可维持400~800IU/天。
伴有肾功能不全的患者——优先使用活性维生素D（如骨化三醇），不需要肾脏羟化酶催化。
要注意，在补充维生素D的同时还得补充钙剂。在预防骨质疏松上，钙是骨骼生成的“原材料”，维生素D是“搬运工”，只有二者搭配才能让钙被骨骼充分利用。
指南推荐类风湿患者每日元素钙总量应达到1000~1200mg，这包括饮食和补充剂，应根据患者日常饮食结构制定补充方案，同时需排除肾结石、高钙血症等禁忌症。
▌第三步：监测
监测25-（OH）D水平——补充前和补充后3~6个月检测一次，根据水平调整剂量。
监测症状变化——补充后如果出现恶心、呕吐、食欲不振、便秘、乏力、多尿等，可能是维生素D过量或高钙血症的信号，应立即停止并就医。
监测骨密度——每1~2年检查骨密度，并对跌倒风险进行评估。
避免过量——维生素D是脂溶性维生素，长期超量使用（通常＞10000IU/天）可能导致中毒，患者切勿超量使用。
表1
总之，对于类风湿关节炎患者，补充维生素D不是简单的营养补充，而是管理类风湿关节炎及其并发症的基本手段之一，不容忽视！
本文来源：风湿多学科专家团
责任编辑：蔡璇
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